了解激光玻璃体消融术 外科医生已经使用YAG激光很多年了。使用Ellex现代玻璃体消融激光有没有加深各位对YAG激光工作原理的理解？Ellex现代玻璃体消融激光是如何确保我们安全有效治疗的？ ChiragShah,MD,MPH 年，YvonneDelaney,MB,BCh,BAO,MRCPI,FRCOphth，和他的同事发表了一项关于39只眼睛用玻璃体消融治疗的小规模研究。他们没有将治疗能量提高到1.2mJ以上，结果发现只有38%的患者有中度改善。这一疗效低于我们的研究报道。我们能量达到了7mJ，明显更高。当我们把激光能量提升时，实际上激光开始气化混浊而不是分解，这可能是我们的研究能看到更好结果的原因。 NetanChoudhry,MD,FRCS(C) 我同意。当我们在使用激光玻璃体消融术的时候，我们使用的能量比我们习惯用于单纯的YAG囊膜切开的能量更高。在我的大多数案例中，我开始激光治疗时用5mJ以上的能量，治疗中再逐渐提高，通过气泡和玻璃体混浊的变化来指引我们调节能量。 KirkH.Packo,MD,FACS 这也跟总能量有关。如果你有丰富的YAG激光囊膜切开的经验，可能你习惯用10-20个脉冲，或者更少，就完成囊膜切开。即使你使用7mJ的能量，你也不会只用1-2次脉冲完成飞蚊症治疗。充分治疗混浊所需要的脉冲次数可能会出乎你的意料。 PeterA.Karth,MD,MBA 观察是使Ellex激光适用于激光玻璃体消融术的首要因素。几年前，我尝试过用老式的YAG激光来治疗一些靠前的飞蚊。受观察条件局限，效果并不好。通过Ellex的真同轴照明(TCI)，我们可以看到眼球内至视网膜的全部。随着深度和视野的增加，我们可以看到眼睛深处的所有混浊(图3)。 图3：Ellex反射技术与同轴照明技术结合，将照明、激光瞄准光束和激光治疗光束置于同一平面，使玻璃体混浊更清晰可见。 就激光玻璃体消融术的新型YAG激光器的物理特性而言，Ellex是一种3ns激光，典型的激光器是4ns。这项技术能在更短的时间内发射同样的能量。这使我们以一种更高效的方式将激光传送到消融区。 最后，注意新的YAG激光器的消融冲击波的去向是非常重要的。它向前，朝向操作员。这意味着本质上你可以直接到达视网膜附近但对视网膜本身没有影响。 很明显，我们不推荐这样做，但实际上你可以安全地这样做。我们可以用EllexYAG激光松解糖尿病视网膜病变中玻璃体纤维条索、牵拉性网脱，以及其它类似情况时我偶尔也会这么做。总之，EllexYAG激光是显著不同的，这些差异使激光玻璃体消融术和其他治疗成为可行的、成功的选择。 Ellex现代玻璃体消融激光与其他激光器完全不同的关键特性，使激光玻璃体消融术走出了黑暗时代。 --PeterA.Karth,MD,MBA ChiragShah,MD,MPH 我教我们的同事们，当我们做手术时，最重要的三件事是可视化，可视化，可视化。如果他们能看到，他们就可以安全地进行玻璃体切除术或其他任何手术。随着YAG激光技术的发展，我们可以看得更清，我认为这有助于提高YAG玻璃体消融术的安全性。 KirkH.Packo,MD,FACS 同轴照明还能让我们看到病人在抱怨什么(图4，图5)。我让病人在治疗过程中转动他们的眼睛，这就把混浊物带到了可视区域上。同轴照明能让我们在那里观察到混浊。 图4：同轴照明技术使混浊在视网膜的红光反射下清晰可见。 图5：离轴(斜)照明使混浊在黑暗背景下清晰可见。 我们用传统激光做了囊膜切除术，我们很清楚如果使用同轴照明，就会打断激光光束。如果我们不把灯塔移到一边，激光甚至会关闭。有了专为激光玻璃体消融术设计的EllexYAG激光器，我们就可以使用同轴照明，这项技术中，45°反射镜可以在激光发射前的瞬间快速退出激光光路，这是一个很棒的设计。 激光玻璃体消融术的安全概况 您对目前YAG激光玻璃溶解术的安全性和有效性有什么看法?你是否担心会诱发视网膜脱离(RD)? PeterA.Karth,MD,MBA 在本身存在PVD的患者中，我基本上每个都做过激光玻璃体消融术，数据显示诱发新的视网膜裂孔的风险极低。术前寻找格子样变性等高危病变，坚持随访治疗是非常重要的，但这个风险是较低的。 有关于一些外科医生击中了视网膜，造成了轻微出血的报道。我们必须小心谨慎，避免破坏我们不应该破坏的组织。通过EllexReflex技术实现的可视化改进，可以非常容易保证治疗的安全性。总的来说，正如我告诉我的病人的，激光玻璃体消融术有一个非常好的风险概况。 ChiragShah,MD,MPH 我和我的同事对52只眼睛进行了随机对照试验，发现在接受YAG玻璃体消融术治疗的36名患者中，6个月后没有出现视网膜撕裂。真正有趣的是，其中一个接受假激光治疗（未治疗），有格子样变性的患者，在观察期间出现了网膜撕裂。我认为这说明了一种可能性，这个患者群体可能有轻微的视网膜裂孔和视网膜脱离的倾向，而不是由于YAG激光玻璃体消融术。 我们最近进行了一项长期的随访研究，在患者进行YAG激光玻璃体消融术后2-3年再进行回访调查。在回访的35名患者中，有3名患者出现了稳定的视网膜裂孔，这种症状在术后6个的时候并没有出现。对照组的随访没有持续那么久，但我的感觉是，这些患者可能只是因为近视而更容易出现裂孔。他们有明显的玻璃体混浊。也许他们玻璃体膜有一些更强韧的东西，使他们易于出现网膜裂孔和其他症状。 YAG激光玻璃体消融术确实有风险。我们知道ASRS发布了一份由医学博PaulHahn领导的监测报告，对视网膜专家报告的并发症进行了一段时间的研究。视网膜脱离和视网膜裂孔在其中有报道，但我们没有一个研究样本数量的汇总，所以我们算不出比例。尽管没有直接的病例治疗对比试验，我认为仍然可以肯定的说，在YAG激光玻璃体消融术后发生视网膜裂孔或视网膜脱落的风险要比玻璃体切除术后低得多。 PeterA.Karth,MD,MBA 回到引起患者寻求治疗的严重的视觉功能障碍，一旦我解释清楚这些相对较小的，或者至少可控的风险，我发现几乎所有的患者都会选择这种治疗。这和LASIK手术类似。对视力不满意的患者选择LASIK或者透明晶状体置换手术，他们愿意冒一些小风险来获得他们想要的满意的视觉。 在年AAO大会上，医学博士InderPaulSingh展示了一张集合了约眼行YAG激光玻璃体消融术的海报。他专门研究了不良事件，发现发生青光眼、晶状体损伤或视网膜损伤的风险不到1%。在那个大样本中，没有视网膜脱离(RD)病例。 —ChiragShah,MD,MPH 致力提高激光玻璃体消融术的安全性 Dr.Karth,你说过你正在想办法保证手术的安全。你能详细解释一下吗? PeterA.Karth,MD,MBA 考虑到激光冲击波朝向操作者，我们知道可以非常安全地接近视网膜，但是我总会在视网膜前至少3mm来进行操作，以确保安全。 关于3mm的预估我凭感觉进行判断，但这种判断显而易见。当视网膜血管开始模糊时，离视网膜的距离已经足够。通过同轴照明系统我们能清楚地看到瞄准光在眼内聚焦的确切位置。同样，针对前段混浊，我的治疗会在晶状体后3-5mm的范围，我从未造成白内障出现。 ChiragShah,MD,MPH 在我们的研究中，我们使用B超来量化混浊。面对人工晶体眼患者它使我们能够看到Weiss环相对视网膜和晶状体后囊的位置。我们发现，在每一个病例中，如果患者有PVD且伴随Weiss环，Weiss环的距离视网膜总大于3mm，距离晶状体后表面总大于5mm。这些都是我们的先验参数，因此只要集中治疗Weiss环，你的治疗将会在上述的安全区域中。 我们发现的另一件事是OCT帮助我们确认患者有没有PVD。有时我们会被近视性玻璃体病变愚弄，它看起来像一个Weiss环，但实际上没有PVD。 KirkH.Packo,MD,FACS 患者中有些是近视，但是没有PVD。他们几乎都是人工晶体植入的年轻患者。我同时发现这些患者的玻璃体中部或者前部更容易有弥散性混浊或者线状混浊。需要大量的激光脉冲才能消除它们。你会去治疗这些患者吗?我知道激光玻璃体消融术有这个潜力帮助他们。Dr.Choudhry你有什么想法? NetanChoudhry,MD,FRCS(C) 我曾经对一些近视患者进行手术治疗。我认为你刚描述的患者可能存在PVD。他们出现玻璃体液化并出现线状混浊。我对这些患者的治疗方法也差不多。 确保网膜周边部是安全的，没有格子样变性等高危病变特征。如果混浊可见且可以治疗，同时其他风险因素很小，那么我会为病人进行激光玻璃体消融治疗。 你会将激光玻璃体消融术推荐给你的亲朋好友吗？ 如果你的亲朋好友患有明显的飞蚊症，并且有机会用Ellex现代玻璃体消融激光进行治疗的话，你会推荐他们采用这种治疗方式吗？ PeterA.Karth,MD,MBA 当然会。 ChiragShah,MD,MPH 是的，我会。 NetanChoudhry,MD,FRCS(C) 是的，我也会。从我们的回答说明这样一个事实，即风险状况是相当有利的。如果必要的话，还有另外的选择，但是我们目前为止通过研究和临床经验看到的是，这些患者的疗效不错，他们感到非常满意。 KirkH.Packo,MD,FACS 如果给家人进行咨询，我会做出给其他患者一样的建议。我会倾听他们。如果他们只是说，“我眼睛里有混浊”，我不会马上就推荐激光治疗。我的右眼有PVD和混浊，但是我并没有进行激光治疗，因为它们没有影响到我。如果飞蚊对生活没有造成很影响，就不用管它。如果飞蚊对他们造成困扰，或者影响工作和娱乐需求，我会倾听并确认这对他们来说是个问题。根据情况我会推荐激光玻璃体消融术或者玻璃体切除术，对于我的至亲我也一样会这么做。目的是为了说服更多的眼科医生承认飞蚊症是一个问题，并且明白我们确实有了一种有效的治疗方法。 嘉宾简介 推荐阅读 先进的激光技术正在改变玻璃体混浊的治疗方法（上） *本篇内容仅用于专业医学人士信息交流目的，如有侵权请与我们联系删除。
