大咖来啰专家共议软组织肉瘤的治疗格局

骨科教授、主任医师浙江大医院骨科中华医学会骨科分会骨肿瘤组委员中国抗癌协会肉瘤专业委员会骨转移瘤学组副组长浙江省医学会骨科学分会候任主委浙江省抗癌协会骨与软组织分会主任委员《中华骨科杂志》编委、《JBJS编委》、《实用肿瘤杂志》常务编委、《中国骨肿瘤杂志》通讯编委从事骨科外科临床工作26年，擅长骨与软组织肿瘤、复杂骨创伤的临床诊疗。近年来先后主持国家自然基金2项，浙江省自然科学基金项目2项、浙江省卫生厅重点项目1项、浙江省科技厅重大专项1项、获省科技进步奖二等奖1项，省医药科技进步奖二等奖1项，发表国内外文章余篇。作为指导者参加多项国家级、省级项目、培养博士生、硕士生60多名。

医院骨科（骨肿瘤外科）医学博士、主任医师南京大学、医科大学副教授、硕士生导师；中华医学会江苏省骨科分会骨肿瘤学组副组长、委员，中国抗癌协会肉瘤专业委员会全国委员，中国医师协会骨科医师分会骨肿瘤工作组全国委员，中国医促会骨肿瘤学组全国委员,中华医学会骨质疏松与骨矿盐分会青年委员会全国青年委员等，中国肿瘤外科杂志副主编、编委等。江苏省医学重点人才，江苏省“工程”人才（第三层次），“六大人才高峰”培养对象，南京市第九批中青年行业技术学科带头人，获得南京市科技进步1等奖和南京市科技进步3等奖，江苏省、南京市医学新技术引进奖等。

软组织肉瘤的流行病学情况

王守丰教授：软组织肿瘤是一组源于粘液、纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤。软组织肉瘤起源于中胚层的间充质组织中的多能干细胞。近年来，随着生活水平的提高和寿命的延长，软组织肉瘤确诊的病例数量也越来越多。目前，软组织肉瘤能占到所有成人恶性肿瘤的1%，约占所有未成年人恶性肿瘤的15%，是未成年人肿瘤中占比较大的瘤种。软组织肉瘤可以发生在身体诸多部位，大部分的发生在四肢，另一部分发生在胸腔、腹腔或腹膜后，还有少部分发生在头颈部。成人的软组织肉瘤发病年龄在40-50岁之间。发病率前5位的软组织肉瘤有未分化多形性肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤和恶性周围神经鞘瘤。而儿童中最常见的是横纹肌肉瘤，特别是胚胎型横纹肌肉瘤。目前，中国尚未建立明确的软组织肉瘤筛查制度，因此无法确切统计每一年新生的软组织肉瘤病例。

软组织肉瘤治疗离不开多学科综合诊疗

叶招明教授：软组织肉瘤种类繁多，病理亚型至少有50多种，涉及的诊疗科室广泛，包括骨科、胸外科、耳鼻喉科，甚至眼科都会碰到软组织肉瘤。目前，软组织肉瘤治疗尚未完善，主要就是因为其亚型众多，涉及的诊疗科室广（包括外科、病理科、影像科、肿瘤科、介入治疗科以及放疗科等），且治疗方案多样（包括手术、化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗等）。在患者治疗方案区分上，主要根据肿瘤对治疗（化疗、放疗等）的敏感程度进行划分：很敏感、中度敏感或不敏感。例如尤文氏肉瘤和胚胎性横纹肌肉瘤对化疗和放疗都很敏感，一般治疗方案均是先化疗再行手术治疗，然后化疗加放疗，这样治疗效果较好。对于一些对放化疗都不敏感的软组织肉瘤患者，目前最主要的治疗手段是手术的广泛完整切除。因此，软组织肿瘤的治疗方案并不统一，要根据肿瘤的病理类型和对放化疗的敏感程度来定，这就需要多科医生共同讨论，最终确定治疗方案。目前软组织肉瘤主要参考全球公认的NCCN指南来制定治疗方案、指导临床实践。

新辅助治疗有助于软组织肉瘤达到更为理想的手术切缘

叶招明教授：正确的外科手术是治疗软组织肉瘤最有效的办法，也是大多数软组织肉瘤唯一的治愈措施。肿瘤切除追求阴性的外科边界是外科手术最重要的原则。但实际临床工作中为了保肢，在重要的血管神经周围只能达到肿瘤边缘的切除而难以达到广泛切除。为了提高手术的安全性和成功率，术前新辅助治疗值得尝试。新辅助具体适应症有以下几点：第一是化疗相对敏感的高级别软组织肉瘤；第二是肿瘤体积较大，与周围重要血管神经关系密切，预计无法达到R0切除或保肢；第三是局部复发需要二次切除或远处转移行姑息性手术的。另外，对于高危患者，为求术中能达到安全切缘，也可以使用新辅助放疗来缩小肿瘤后再行手术切除。年版NCCN指南对术前放疗也进行推荐，术前放疗可减少迟发毒性及术中肿瘤种植概率；有一定程度可使肿瘤退化，降低切除难度，降低复发风险。但术前放疗会影响伤口愈合，因此手术应间隔放疗完成后的3-6周，以等待急性反应消退，从而降低手术切口并发症风险。新辅助治疗疗效目前仍需要更多的临床试验来检验，从已获得的临床经验可知，新辅助治疗可使患者获益，如可更大程度获得手术的安全切缘，术后还可根据对患者对新辅助治疗方案的敏感性，调整术后放化疗方案。

软组织肉瘤的手术治疗观念

王守丰教授：正确的外科手术是治疗软组织肉瘤最有效的方法，也是绝大多数软组织肉瘤唯一的治愈措施。手术的目标不仅是完整切除肿瘤，而且要求获取安全的外科边界。但是，对于肿块较大、紧邻血管或神经无法安全边界切除或反复复发并转移的软组织肉瘤，其治疗效果和愈后就相对较差。对于软组织肉瘤的边界，有人认为广泛切除边界是将肿瘤及肿瘤的活检通道及周围1cm的正常组织完整切除并且获得阴性切缘。年NCCN指南提出R0切除的概念，即在显微镜下无肿瘤残余，能够取得良好的治疗效果。日本的川口智义和Kawaguchi建立了一套更为精细的切缘评价方法，将具有肿瘤屏障功能的结构分为不同的级别。例如，完整的关节软骨等同于5cm厚的正常组织，而薄的筋膜则等同于2cm正常组织。通过这样的评级系统，将外科边界分成四类：治疗性广泛边界、广泛边界、边缘性边界和囊内边界。年NCCN指南外科原则上认为：外科过程需要切除足够的肿瘤学边缘。对于切除标本的边缘，外科医生和病理医师都应进行记录。如果外科切除边缘在最终病理检查中为阳性（除了骨、神经或重要血管），如果不会造成明显的功能影响，强烈推荐再次外科切除以获得阴性切缘。对于软组织肉瘤手术切缘距离非常近或者在骨、主要血管或神经的镜下为阳性者，考虑进行辅助放疗。除了外科手术治疗，软组织肉瘤的治疗还包括基于放化疗的综合治疗以达到更好的治疗效果。

软组织肉瘤治疗的突破性进展

叶招明教授：软组织肉瘤中只有少数几种亚型对化疗非常敏感，如上述的尤文氏肉瘤与胚胎型横纹肌肉瘤，不少软组织肉瘤对化疗响应较差，靶向治疗可能会是未来重点研究的方向。近年来，软组织肉瘤的治疗新证据在各项国际会议亦有持续发声，在年ASCO和CSCO会议上，就报道过关于安罗替尼治疗软组织肉瘤的Ⅱ期和Ⅱb期研究结果。安罗替尼相比安慰剂能显著延长患者的PFS，大幅降低疾病的进展风险。除了安罗替尼，还有其它一些小分子靶向药物在软组织肉瘤治疗上进行尝试，如阿帕替尼、帕唑帕尼、瑞戈非尼等。当然除了靶向药物，目前免疫治疗也是热点话题，各种免疫药物治疗软组织肉瘤的临床试验也相继开展。除了单药的应用，联合用药也是可研究的课题，尤其对靶向药物不敏感的部分软组织肉瘤亚型，通过联合用药是否能提供更好的疗效，都需要临床试验来确定。综合看来，软组织肉瘤的研究成果喜人，未来进展值得期待，相信更多患者将能够从中获益。

王守丰教授：一直以来晚期软组织肉瘤容易出现远端转移，预后较差。但是近年来，随着医疗技术进步，晚期软组织肉瘤治疗有了比较可喜的进展。其中，放疗领域的质子重离子放疗能为晚期软组织肉瘤患者带来获益，包括无进展生存期、总生存期等。除此之外，靶向治疗也出现新的突破，一方面是小分子靶向药物，如帕唑帕尼，还有国产的阿帕替尼和今年刚上市的明星药物安罗替尼；另一方面是单克隆抗体的出现，比如Olaratumab单抗等。但目前国内临床可及的靶向药物主要是帕唑帕尼、舒尼替尼、阿帕替尼以及安罗替尼。帕唑帕尼是FDA批准的用于治疗除了非脂肪肉瘤外的肉瘤。舒尼替尼获批用于治疗肾细胞癌与胃肠道间质瘤的治疗。临床试验结果显示，与安慰剂组对比，安罗替尼治疗平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤，尤其是腺泡状肉瘤均疗效显著，且副作用较小。靶向治疗领域出现了多种新药，但其远期效果和副作用有待于更长时间的观察，未来希望越来越多的患者能够从靶向治疗中获益。

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